近期，职工医保门诊共济改革引发社会各界关注。那么，到底职工医保门诊共济保障机制是什么？改革后对门诊报销有什么影响？个人账户有哪些变化？……日前，针对群众关注的热点，晋中市医保局相关负责人答疑解惑给出了答案。
●改革政策
什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？
答： 职工基本医疗保险普通门诊统筹简称职工医保门诊统筹，是指参保职工因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保统筹基金按规定支付。
为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？
答：我国职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间也不能共用，有病的不够用，没病的不能用。另一方面存在不法分子欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来参保职工门诊医疗费用个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。
建立职工医保门诊统筹制度，一是可增强职工医保门诊共济保障功能；二是可完善参保职工常见病、多发病门诊保障机制；三是可提高职工门诊保障水平；四是可切实减轻职工门诊医疗费用负担。
建立职工医保门诊共济的依据是什么？
答：《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出：逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，对建立职工医保门诊共济保障机制进行了明确安排。我市严格落实国家和省关于建立健全职工医保门诊共济保障改革的指导意见和实施意见，我市所有参保职工（在职和退休）统一执行全省职工医保门诊共济保障政策，统一医保待遇标准。
“共济”指的是什么？
答： 职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；小共济就是实施个人账户家庭共济，在家庭成员间实施共济保障。
职工医保门诊共济保障改革的主要政策安排有哪些？
答： 第一，建立门诊共济保障机制。主要有三条措施：一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入这样的保障定点范围。
第二，改革职工医保个人账户。一是改革计入办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2％计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2％。二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，也就是说可以用个人账户支付，家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。三是健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。
第三，发挥改革系统集成的效能。立足于共济保障的制度机制，发挥医保的战略性购买作用，相应地推进三方面的改革：一是支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。三是发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务、医院处方外配等，整体提升保障功能。
此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式。
●改革内容
改革后对门诊报销有什么影响？
答： 此次改革核心是将普通门诊费用纳入统筹基金报销：一是建立普通门诊统筹。将门诊多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销，政策范围内报销比例达到50％以上。这些费用原来是靠个人账户解决的。二是扩大门诊慢特病保障范围。全省统一将费用高、治疗周期长的恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析等45个病种纳入职工门诊慢特病保障范围，门诊发生的医疗费用纳入统筹基金报销，政策范围内报销比例达到70％以上。原来全省各统筹地区平均为29个病种。 三是实行个人账户家庭共济。个人账户除可以用于支付本人在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，也可以用于支付其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用；同时，还可用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。原来个人账户只能用于本人自负的医疗费用或个人缴费。
职工医保可以给家里人用吗？怎么用？
答：（一）家庭共济是对个人账户而言的，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：一是原来只能本人用，现在由本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担的医药费用，可以由个人账户支付；二是在定点药店购药时，原来只能个人用的，现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付； 三是可以用于本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助和长期护理保险等的个人缴费。
（二）统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，个人账户支付的时候，不仅可以支付本人的费用，也可以支付家庭成员的费用。一是授权人个人账户余额超过1000元以上的部分可作为共济基金，供被授权人使用。二是授权人可对不同的被授权人设置不同的支付额度／次。三是被授权人需凭借授权人社保卡或医保电子凭证，在医保定点医药机构使用共济资金。
改革后个人账户有什么变化？
答： 一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2％计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年全省基本养老金平均水平的2％；二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）个人负担的医药费，家庭成员参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医疗耗材的费用；三是健全完善个人账户使用管理办法，个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等费用，同时严厉打击欺诈骗保。
改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？
答：改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。一是共济保障。改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地满足大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，提升医保基金的管理绩效。总之，个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。
建立门诊共济机制对老年人有哪些保障？
答： 我省在健全门诊共济保障机制时，普通门诊统筹待遇支付向退休人员适当倾斜，年度支付限额比在职职工高200元，报销比例高5个百分点；进一步增加纳入门诊慢特病病种，老年人受益程度会更大，受益面会更广。同时，参加职工医保的子女们的个人账户也可以给自己的父母使用。
职工医保门诊统筹基金如何管理？
答： 职工医保门诊统筹所需基金按年度从职工基本医保基金中列支，用人单位及参保职工不另行缴费。
职工医保门诊统筹的具体待遇是什么？
答：起付标准：参保职工在三类收费价格及以下收费类别医疗机构、二类收费价格医疗机构、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元／次、50元／次、80元／次。
年度支付限额：在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。
支付比例：在一类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50％，退休职工统筹基金支付55％；在二类收费价格定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55％，退休职工统筹基金支付60％；在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生的符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60％，退休职工统筹基金支付65％。
哪些医药费用职工医保门诊统筹基金不予支付？
答：（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；（二）在统筹区内非门诊统筹定点医药机构，或在门诊统筹定点医药机构但未持医保电子凭证或社会保障卡就医、购药结算的；（三）在门诊统筹定点医药机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用；（四）按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；（五）未在门诊统筹定点医疗机构开具处方，直接在零售药店购药的；（六）长期异地居住人员（包括异地安置退休人员和长期驻外工作人员）在异地非定点医药机构发生的医药费；（七）临时外出就医人员（包括转诊转院或自行在异地就医人员）在异地发生的普通门诊费用；（八）在医保欠费期间（或医保待遇等待期）所发生的普通门诊医药费用；（九）其他不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。此外，参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。
职工医保门诊统筹制度从什么时候实施？
答： 职工普通门诊统筹制度自2023年1月1日起启动实施。
我市享受职工医保门诊统筹待遇的人员有哪些？
答： 参加我市职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员。
